中国漢方は、花粉症、インフルエンザ、病気でも病気未満でも不調を解決する知恵がたくさん！ 気になることがあれば「栃木県小山市漢方薬（漢方）の雙玉堂」へご相談下さいね。

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ご相談メール

1、ご自分の体質に適した漢方薬をお知りになりたい方は、必要事項をご記入し送信してください。翌日までにメールにて回答させていただきます。

*注意・・・これは診断ではなく、あくまでもお客様ご自身による判断に基づくものです。

2、この相談フォームはご注文ではございませんのでご安心してお送り下さい。もし、お薬のご希望の際は、再度症状などをメール、お電話などでより具体的に確認させていただいた後、お送りしております。尚、お客様のご希望・症状によりますが、お薬は１５日分から３０日分でお送りしております。

3、この情報は個人情報保護法により、お客様に適した漢方薬を判断・ご紹介する以外の目的に使用しません。
お名前
E-mail（半角英数）
確認用メールアドレス
年齢 歳
性別 男　 女
身長 cm
体重 Kg
今一番気になる症状は？
（なるべく詳しく）
今までにかかった、または現在治療中の病気は？
顔色は？ 普通　 赤ら顔　 頬だけ赤い　 白っぽい
黄色っぽい　 黒っぽい、またはしみが多い
舌の色は？
（写真のどれがちかいですか？）		 普通（ピンク）　白っぽい　赤っぽい　紫っぽい
普通（ピンク） 白っぽい　 赤っぽい　　 紫っぽい
舌の苔などは？ 普通（薄白）　白い　黄色い　裂紋
普通（薄白） 白い　　　　 黄色い　　　 裂紋

地図状舌
地図状舌
冷えは？ 全身の冷え　 手足の冷え　 お腹の冷え　 暑がり
のぼせ　 手足のほてり
汗は？ 汗が多い　 動くと汗をかき疲労感がある　 寝汗をかく
食欲は？ あまりない　 もたれやすい　 胃が痛くなりやすい
食べてもすぐお腹が空く　 食欲はあるが食べられない
のどの渇きは？ のどが渇いて水分をよくとる　 口が渇くがあまり飲めない
冷たい飲み物が好き　 温かい飲み物が好き
口の中がねばる
睡眠は？ 寝つきが悪い
寝ている間動悸がしたり胸のあたりが落ち着かない
夢をよく見る　 日中眠い　 食後眠くなる
お通じは？ 普通　 便秘気味　 軟便気味　 下痢をする
小便は？ 普通　 昼間トイレが近い　 夜間トイレが近い
あまり行かない
その他 疲れやすい　 風邪をひきやすい　 鼻水や痰がよくでる
お腹が張ったりガスがたまる

▼女性の方のみ答えてください

生理の周期は？ 日
安定していない　 今止まっている　 閉経しつつある
閉経した
生理痛は？ 痛みがひどい　 少し痛い　 痛くない
生理の量は？ 普通　 多い　 少ない
生理の状態は？ 塊がある　 色が薄めでサラサラ　 色が濃くてドロドロ
生理前後の症状は？ 生理前イライラしたり、胸がはったように痛んだりする
生理前にきびや吹き出物ができる
眠くなったり疲れやすかったりする
腰が痛くなったりだるくなる
おりものの量は？ 普通　 多い　 少ない
おりものの質は？ 白っぽい　 黄色い　 さらさら　 臭いが気になる
その他、気になること、
特記事項があったら
書いてください。
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
　　　
■ご記入いただきました個人情報につきましては、上記の雙玉堂滝澤薬局へのご相談メール（お問い合わせ）に関わる作業の目的以外では一切使用いたしません。
■商品をご購入の場合、再度メールで内容を確認させていただきます。

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